UN DISPOSITIVO DE INICIO EN LA CLÍNICA PSICOPEDAGÓGICALA ENTREVISTA DE
ADMISIÓN. UNA REVISIÓN PERTINENTE[1]
Susana Osorio
El nacimiento de un
niño determina
un momento
fundamental en su desarrollo,
la salida del útero
materno implicará para el pequeño
infans un cambio
espacial, temporal y orgánico marcado
por su crecimiento, por
su maduración y por la
herencia congénita con
la que el neonato ha nacido.
Esteban Levin
Introducción
El presente capítulo tiene como propósito
realizar algunas revisiones acerca de una práctica institucional que pertenece
al dispositivo clínico SAOP (Servicio de Atención y Orientación
Psicopedagógica), y puede resultar de utilidad para el ejercicio de nuestra
clínica, aún por fuera de esta institución: me refiero a lo que se conoce como Entrevista
de Admisión.
El SAOP, como un espacio de extensión universitaria[2]
de la Facultad
de Ciencias Sociales de la UNLZ ,
no sólo brinda respuesta a la demanda de atención psicopedagógica a niños,
niñas y adolescentes provenientes de sectores de extrema vulnerabilidad social,
sino que además, a partir de las prácticas clínicas que allí se realizan, se
transforma en espacio de permanente formación para todos los profesionales que
lo componen y de los estudiantes de la carrera de psicopedagogía que
desarrollan sus pasantías prácticas en esta institución.
La permanente revisión de nuestras prácticas, la búsqueda de respuestas en
los aportes de otras disciplinas como la neuropediatría, la genética, la
psicología cognitiva, el psicoanálisis, entre otras, hace que pasados unos años
desde la creación del dispositivo institucional “Entrevista de Admisión”, nos
veamos en la necesidad de profundizar algunos temas allí presentados.
Toda consulta psicopedagógica supone un proceso de
diagnóstico para el posterior establecimiento de las estrategias de
intervención; dentro de ese proceso, la entrevista de admisión se constituye en
una herramienta fundamental, ya que no sólo posibilita evaluar si resulta
pertinente o no un tratamiento psicopedagógico para el posible paciente, sino
que además permite al entrevistador la posibilidad de indagar aspectos
tendientes a orientar el tratamiento, a partir de una primera hipótesis
general.
Consideramos oportuno definir el concepto de hipótesis, que,
siguiendo a Hernández Sampieri y cols. (2010), entenderemos como aquellas “guías
para una investigación o estudio. Las hipótesis indican lo que tratamos de
probar y se definen como explicaciones tentativas del fenómeno investigado”.
Es importante aclarar que las hipótesis no son necesariamente verdaderas, sino
explicaciones posibles, tal como lo mencionan Black y Champion (1976), citado
en Sampieri y cols. “una hipótesis es diferente de la afirmación de un
hecho”.
En la referida obra se hace mención también al hecho de que
todos y cada uno de nosotros en nuestra vida cotidiana realizamos permanentemente
hipótesis: “he estudiado lo suficiente, por lo tanto debería aprobar el examen”,
lo cual deja en claro la idea de que las hipótesis pueden formularse aunque
no exista un cuerpo teórico abundante (ibídem). La clasificación de las
hipótesis en investigación clínica es muy amplia, pero en el caso que nos
ocupa, nos referiremos únicamente a las hipótesis que establecen relaciones
de causalidad, las cuales instauran relaciones entre dos variables y la
manera en que se manifiestan; dichas variables en la entrevista de admisión
están constituidas por los datos con que contamos y por las dificultades de
aprendizaje que el futuro paciente estaría presentando, de acuerdo al relato de
los padres. Establecidas dichas hipótesis de causalidad, luego podrán ser
comprobadas o refutadas durante el trabajo con el/la paciente.
Este tipo de hipótesis estarán formuladas siempre de
manera afirmativa, y atentos a la complejidad y a las diferentes dimensiones
que componen el fenómeno “dificultades de aprendizaje” (Cerdá, 2009) nos parece
adecuado el uso de verbos en condicional, para evitar caer en certezas que
además de obturadoras de todo nuevo conocimiento, no han sido sometidas a
prueba aún.
Mencionamos anteriormente “la complejidad y las
diferentes dimensiones que componen el fenómeno <dificultades de aprendizaje>”,
y en tal sentido, acordamos con el pensamiento de Edgar Morin (2001), quien
plantea que el pensamiento complejo
aspira a la construcción de un conocimiento multidimensional. (el concepto de “pensamiento
complejo” se ampliará más adelante).
Por último, y siempre fundamentándonos en Sampieri y cols.,
existen también las hipótesis nulas, es decir aquellas que constituyen “el
reverso de las hipótesis de investigación”; (ibídem). Ejemplo de
ello sería: “El paciente no presenta indicios de daño orgánico”.
Retomando las características específicas del dispositivo
en cuestión, en este primer encuentro con los padres del posible paciente se indaga
acerca del motivo de consulta y la historia vital conocida habitualmente con el
nombre de “anamnesis”,
término acuñado por Platón, que significa recuerdo:
“Como actualidad de lo vivido, concede al presente lo que éste del pasado
requiere, recogiendo la historia para la construcción del aquí y ahora,
permitiendo planes y programas que tienen de obligado la anticipación del
futuro”.[3]
De acuerdo a diversos autores, tales
como Albajari, V. (1996), Mannoni, M. (1981) y Bleger, J. (1971), entre otros, existen
variadas modalidades y categorizaciones en relación al tema, diversas formas de
realizar una entrevista y diferentes objetivos; el “para qué” de la entrevista
condiciona cómo se escucha y qué se escucha.
En el caso que nos ocupa, este momento
inicial único -y quizás irrepetible- en el que los padres manifiestan en el
espacio clínico cuestiones referentes a sus hijos, podríamos definirlo,
siguiendo la clasificación que realiza V. Albajari (1996), como una “entrevista de investigación”,
en la que resulta indispensable una escucha integradora, una lectura que pueda
totalizar las dimensiones biológica, psicológica, los aspectos cognitivos y el
contexto social. Esta mirada integradora es la que nos permitirá no perder de
vista eventos que acontecen al interior del sistema nervioso central y que
hacen a la organización psicomotriz, el lenguaje y la noción de espacio, pedestales
fundamentales tanto para la organización psíquica como cognitiva, evitando de
esta manera atribuir una etiología “emocional” o psicológica a algunas
perturbaciones conductuales, cuyo origen podría residir en factores orgánicos.
En ocasiones nos encontramos con la mirada atónita de los
padres (en las escasas ocasiones en las que suelen concurren ambos) que parecen
no encontrar sentido a las preguntas del admisor. Mientras que ellos acuden a
consultar porque su hijo/a tiene dificultades para apropiarse de los contenidos
escolares, nosotros indagamos cuestiones tales como ¿en qué momento del
embarazo comenzaron los controles médicos?, ¿con qué frecuencia se realizaron?,
¿qué estudios se hicieron? También solicitamos detalles del parto: cuánto
tiempo transcurrió desde las primeras contracciones hasta el nacimiento,
características del recién nacido, color de piel, si su hijo/a les fue entregado/a
inmediatamente o recibió algún tipo de asistencia neonatal, entre otras cuestiones.
Indagamos además por antecedentes familiares, existencia o no de parientes que
hayan manifestado dificultades para aprender, síndromes genéticos, etc.
Estas preguntas adquieren particular relevancia puesto
que a partir de los datos recabados y de una jerarquización de los mismos, podremos realizar inferencias
tendientes a hipotetizar acerca de la posible etiología de las dificultades
referidas y posterior dirección del tratamiento.
Si nos remitimos al concepto
“jerarquización”,
La
palabra jerarquizar
es usada en nuestro idioma para referir a la acción a partir de la cual ordenamos, organizamos cosas,
siguiendo un determinado criterio y yendo de lo más a lo menos trascendente.
Esta jerarquización, tal como se llama al proceso de ordenar de la manera
indicada dejará organizada las cosas en cuestión, por grados o clases… es un
término que se aplica a diferentes ámbitos y que aparecerá cada vez que en los
mismos sea necesario llevar a cabo una clasificación siguiendo un orden por condiciones de
superioridad que ostenten las cosas, las personas, las organizaciones o cualquier otra cuestión. (Definición
ABC. web)[4]
Vale la pena aclarar que este
relevamiento de ninguna manera implica que al momento de ordenar los datos en
función de la importancia o incidencia que estos acontecimientos pudieran tener
en la explicación de lo que aparentemente se presentaría como dificultad en el
paciente, se torne imperioso priorizar indefectiblemente los factores orgánicos
presentes (así como ningún otro factor), ya que quizás no representan factores
de riesgo para su desarrollo neurocognitivo.
En síntesis, el/la profesional
a cargo de la evaluación y tratamiento de ese paciente, deberá tener en cuenta las particularidades de todos los factores
señalados en la admisión, de cuyo análisis y según el caso del que se trate,
surgirá el criterio de jerarquización correspondiente.
Retomando lo postulado por
Edgar Morin (2001) en relación al pensamiento complejo,
señalamos que el estudio de cualquier fenómeno que incluya la experiencia
humana ha de ser indefectiblemente multifacético. Este autor plantea concebir
la mente humana no solamente como un cerebro, ya que éste no existe disociado
del contexto en el cual se desarrolla, sin tradiciones familiares, sin sus
creencias, sin sus características étnicas y raciales, en suma, hablamos de
cerebros encarnados en cuerpos y culturas, hablamos de “seres biológicos y
culturales” (ibídem).
En síntesis, lo que el pensamiento
complejo nos propone (en oposición a un pensamiento simplificador que intenta
desintegrar en partes analizables una realidad esencialmente compleja), es poder
integrar las diferentes maneras simplificadoras de pensar. Uno de los
principales axiomas de la complejidad es “la
imposibilidad, incluso teórica, de una omniciencia” (ibídem)
Este pensamiento se
caracteriza por lo perturbadora, azarosa y confusa que se transforma nuestra
capacidad para delimitar y definir de manera clara los fenómenos abordados y
poner orden en nuestras ideas. La propuesta es, en definitiva, alejarnos de las
certezas que nos brindan las explicaciones simplistas y reduccionistas.
Estimamos pertinente considerar
las palabras de Lucio Cerdá (2009) que sostiene: “preferimos sostener la
frustración de aceptar que no alcanzaremos nunca un saber “completo”, a la
falsa creencia que imagina una presunta sabiduría satisfecha de sí misma
escudada en la hegemonía de una disciplina (cualquiera ella sea) que imagina
poseer todas las respuestas”.
De allí la importancia de contar
con nuestra “caja de herramientas”, de
manera de poder lograr que se constituyan en instrumentos de análisis y
reflexión, evitando transformarlas en sistemas conceptuales cerrados (Cerdá,
2009).
Los primeros obstáculos
José Bleger (1971) sostiene que “el entrevistador
debe operar disociado; en parte actuando con una identificación proyectiva con
el entrevistado y en parte permaneciendo fuera de esta identificación (...)
tiene que jugar los roles que en él son promovidos por el entrevistado, pero
sin asumirlos en su totalidad (...) fastidio, cansancio, sueño, irritación,
bloqueo, lástima, cariño, rechazo, seducción, etc., son todos indicios
contratransferenciales que el entrevistador debe percibir como tales en la
medida en que se producen, y tiene que resolverlo analizándolos para sí mismo
en función de la personalidad del entrevistado, de la suya propia, y en función
del contexto y el momento en que aparecen...”.
En relación a lo antedicho, dos son
las dificultades que a la hora de realizar una entrevista de admisión nos vemos
enfrentados a dirimir: por un lado, aquello que los padres nos relatan suele no
ajustarse siempre a la realidad de los hechos; algunas veces por negación de la
problemática por la que atraviesa su hijo/a, otras por carencia de recursos
simbólicos con los que poder explicar su historia vital. Con frecuencia nos
encontramos en situaciones en las que impresiona no haber un registro cierto
respecto del período de gestación, parto y primeros años del niño/a, lo cual pone
en cuestión aspectos cualitativos de la función materna y nos estaría hablando
de ciertos factores de orden psicológico que podrían incidir en las
dificultades del paciente.
Además de considerar cuestiones
relativas a la epigénesis[5],
tomamos en cuenta las teorizaciones de Silvia Bleichmar cuando afirma que son
los cuidados parentales (en especial la madre) los encargados de la
libidinización del “cachorro humano”; las fallas producidas en éste vínculo
originario no serán sin consecuencia para el desarrollo psíquico del niño o
niña.
En los orígenes de la vida, el
cachorro humano no conforma unidad alguna, por el contrario, lo que lo
caracteriza es “la necesidad de afecto y
un cierto grado de maduración psicofisológica endeble y desajustada”.
En este sentido la autora plantea que
todo niño es un sujeto histórico y por ende, debe realizar un recorrido que
contribuye a clivar su aparato psíquico. Este camino recorrido, estas primeras
experiencias vinculares, se transforman así en una serie de “actos
constitutivos” que generarán la diferenciación tópica. La unidad que se constituye
es la instancia yoica, condición indispensable y sede de los futuros
aprendizajes. (Cerdá, 2009)
Nuestra escucha clínica, en consecuencia, debe estar
siempre abierta a la duda, a la “sospecha”. Esto es lo que nos permite colegir
que existan antecedentes que no concuerden, que en ocasiones la información se
contradiga o no resulte verosímil; constituye nuestra tarea preguntar y
despejar aquellos datos que aparezcan algunas veces imprecisos, otras ambiguos.
Es aquí donde adviene la segunda dificultad: nuestra
pregunta. Cuando comenzamos en el ejercicio de nuestra profesión, resulta un
tanto difícil encontrar el punto de equilibrio entre preguntar lo que es
imperioso y no sobrepasar los límites de la discreción, es decir, mantener
cierta cautela, prudencia y sensatez a la hora de formular nuestras preguntas, con
el objeto de no generar en los entrevistados una situación incómoda o de
invasión de su privacidad.
Nos encontramos en la entrevista de admisión con nuestro
bagaje teórico, “nuestra caja de herramientas” que nos orienta hacia los aspectos
que merecen ser investigados con mayor profundidad; pero también nos acompaña nuestra
propia subjetividad, nuestras historias personales, nuestras propias imago parentales ya constituidas.
Es aquí entonces donde cobra relevancia una adecuada “disociación
instrumental” (Bleger, 1971), ya que una de nuestras herramientas de
trabajo es, en efecto, nuestra subjetividad, que se pone en juego en la
relación establecida con los entrevistados, puesto que al indagar la vida de
ellos, queda implicada la revisión de nuestra propia existencia, conflictos,
ansiedades y angustias.
Es entonces cuando se torna necesario asumir un
posicionamiento profesionalmente sólido que nos permita intervenir desde la
repregunta, los señalamientos de contradicciones y/o inverosimilitudes,
teniendo como propósito ordenar datos que aparecen desligados, o bien fundamentaciones
“bizarras” que suelen aportar los padres, frecuentemente originadas en una
inadecuada información suministrada por los profesionales que han observado al paciente
previamente (neurólogos, psicólogos o fonoaudiólogos, entre otros) y, en
ocasiones, como una explicación tranquilizadora que han alcanzado a elaborar acerca
de las dificultades de su hijo/a.
En cualquier caso, nuestra tarea como admisores tendrá
que estar orientada a “correr el velo” que cubre los motivos por los cuales ese
niño/a no está pudiendo alcanzar, por ejemplo, el desempeño escolar esperado. Y
esto resultará posible solo a partir de una intervención crítica, generadora de
interrogantes en relación a lo que los padres pueden relatarnos acerca de su
hijo/a.
La pregunta adecuada, el señalamiento oportuno, nos permitirá
realizar una lectura más amplia y profunda, posibilitando indagar aspectos que
por una aparente obviedad, pueden distorsionar el diagnóstico, llevándonos a
atribuir una etiología emocional a procesos claramente orgánicos,
disfuncionales o por el contrario, priorizar factores que aparecen como
marcando una etiología orgánica y dejar sin considerar importantes cuestiones
psicológicas. Como se ha señalado en párrafos anteriores, nuestra escucha
clínica debe poder integrar el cúmulo de informaciones obtenidas.
Una
aclaración oportuna
En relación a los aprendizajes, resulta necesario aclarar
que si bien nuestros pacientes llegan a consulta en su gran mayoría por derivación
de la escuela, se trata de niños, niñas y adolescentes que han realizado
reiteradas permanencias en el sistema escolar y aun así no logran la
construcción de nociones respecto del sistema de la lengua escrita o la
constitución de un pensamiento operatorio, que los contenidos escolares requieren.
A fin de comprender este complejo fenómeno en profundidad, es que la concepción
de aprendizaje -de acuerdo a nuestra formación clínica- adquiere un carácter de
fenómeno plural y complejo, es decir, tomando en cuenta los diferentes
contextos socio-cognitivos en los que niños y niñas se desempeñan, además del
ámbito escolar. (Cerdá, 2009)
Por lo tanto, es necesario realizar una pesquisa acerca
del funcionamiento holístico del paciente, esto es, cuestiones relativas a sus vínculos
tales como: si tiene amigos, cuáles
son sus juegos preferidos, cómo es la relación con sus pares, hermanos, progenitores,
entre otras cuestiones.
Resulta preciso indagar también aspectos referidos a la organización
de su vida cotidiana y su autonomía personal: ¿se baña solo?, ¿se viste solo?,
¿cómo están distribuidos los ambientes de la casa y dónde duerme? Acostumbramos solicitar que los padres
describan a su hijo/a: suelen manifestar caracterizaciones tales como
“cuidadoso”, “desordenado”, “responsable”, “cariñoso”, “desobediente”, entre
otros; solicitamos entonces -en la medida de lo posible- que expresen el significado,
el sentido que para ellos tiene cada uno de esos calificativos.
Esto nos va suministrando información acerca de los
diferentes modos de relacionarse que tiene el paciente con los objetos del
mundo y con los otros (pares y adultos), ya que en ocasiones refleja una
modalidad peculiar a la hora de establecer vínculos y asignar/asumir ciertos
posicionamientos subjetivos al interior del seno familiar, que podrían atravesar
las dificultades que luego serán detectadas en su desempeño escolar.
Por otra parte, y aquí en relación a aspectos específicamente
neurofuncionales, se indaga si el niño/a puede atarse los cordones, abrocharse
botones, andar en bicicleta, si corre sin dificultades, cuál es su
comportamiento en los juegos de las plazas; aspectos todos que proveen
indicadores relativos a funciones gnósico-práxicas.
De esta manera, se trata de obtener datos relevantes que otorguen
información inherente a los aprendizajes concebidos como un fenómeno plural y
complejo, tal como se mencionó en párrafos anteriores.
¿Por
qué resulta necesario indagar los
aspectos pre y perinatales?
En los últimos años, la
neuropsicología ha realizado invalorables aportes a nuestra profesión, y es por
ello necesario que los psicopedagogos clínicos ampliemos nuestra mirada y podamos
abordar nuestra intervención con cada paciente desde las diferentes disciplinas
que la problemática de ese niño en particular nos demanda articular.
Nuestra experiencia en el SAOP nos demuestra una fuerte correlación
positiva entre factores tales como ausencia o déficit de controles prenatales
y/o dificultades perinatales y los problemas de aprendizaje que los pacientes
presentan.[6]
Podemos mencionar algunas cuestiones que aparecen como datos
significativos en lo que respecta a antecedentes pre-natales, como por ejemplo
la edad de la gestante, cantidad de hijos, ingesta de sustancias químicas,
presión arterial, enfermedades infecciosas (TORCH), chagas, entre otros[7].
A modo de ejemplo, nos referiremos a algunas situaciones recurrentes en nuestra
experiencia realizando admisiones.
Si en una entrevista de admisión se presenta una madre de
alrededor de 50 años de edad que consulta por su hijo de 8 años, éste es un dato
que no puede ser desestimado: sabido es que si bien una mujer a los 42 años puede
ser aún fértil, sus óvulos acompañan el declive general del organismo. Por lo
tanto, podría pensarse que desde el momento mismo de la concepción, las
condiciones vitales para el desarrollo intrauterino pudieron no haber sido las más
apropiadas, ocasionando probablemente daños funcionales sólo observables a
posteriori, a partir de indicadores clínicos, así como en otras ocasiones, las
consecuencias suelen manifestarse como alteraciones cromosómicas.
Otro ejemplo que nos lleva a elaborar una hipótesis similar a
la mencionada, es el caso de una madre de familia numerosa, donde el niño en consulta
es el 5º o 6° en orden de nacimiento: en este caso, el deterioro somático que
la madre padece con cada uno de los embarazos, restringen las circunstancias
óptimas deseables para una nueva gestación.
Asimismo, debería generarnos al menos un llamado de atención,
si entre el hermano/a mayor inmediato y el niño/a por el que se consulta,
existe un lapso de tiempo considerable, (por ejemplo cinco años o más), ya que en
este caso no habría que descartar como posibilidad el hecho de que pudieran
haber existido prácticas abortivas que no llegaron a buen término, con las
posibles consecuencias en el desarrollo del feto.
En la población que asiste al SAOP, suelen llevarse a cabo este
tipo de prácticas “caseras” que forman parte de un bagaje cultural: “la
inyección que me recomendaron”; “la pastilla que le dio resultado a una amiga”,
suelen ser intentos frustrados de interrumpir un embarazo, pero el efecto que
la sustancia química pudo haber tenido en el feto, quizás pueda observarse
posteriormente en las habilidades cognitivas del niño/a.
En el mismo sentido y con idénticas posibles consecuencias,
es importante en la entrevista despejar si existió por parte de la madre la ingesta
de sustancias químicas, ya sean éstas medicamentos, drogas, alcohol o tabaco, entre
otras. Teniendo en cuenta la vulnerabilidad del feto -especialmente en las
primeras semanas de gestación- cualquier agente tóxico tendrá un efecto
negativo sobre los órganos en desarrollo.
Generalmente y ante preguntas que apuntan a indagar los
aspectos señalados, las madres suelen darnos una respuesta negativa, o
contestar “yo nunca, pero el padre si”. Es el caso de una madre muy joven que
se presentó a la admisión con un cierto grado de excitación y ante la pregunta acerca
de si había ingerido alcohol, medicamentos o alguna otra sustancia química
durante el embarazo de su hijo, dio una respuesta del tipo ya mencionado: “no… yo no… el padre sí,…porro, merca,
pastillas…”; avanzada la entrevista, espontáneamente comenzó a relatar que
en una oportunidad, su marido la había golpeado estando embarazada y había
tenido que tomar ciertos remedios (que no recordaba su nombre) para no perder
el embarazo; luego manifestó que además, en el embarazo anterior y en el del
niño por el que consultaba, le colocaban siempre una inyección (no sabía para
qué era, y al seguir indagando se pudo
constatar que la señora tenía sangre factor RH negativo y se le inyectaban los
anticuerpos correspondientes). Finalmente, manifestó de manera espontánea que
“tenía problemas nerviosos” y que tomaba unas pastillas tranquilizantes; al
preguntar acerca del medicamento, no recordó el nombre y extrajo de su bolsillo
un blister con Rivotril (clonazepam) [8]
Estos son datos que provocan en el admisor al menos dudas o
sospechas: en principio -y sin ánimo de emitir juicio de valor alguno- resulta
un tanto dificultoso concebir que una persona que no consume drogas pueda
convivir y formar una familia con una persona adicta; en segundo término, su
relato franco acerca de los medicamentos que le habían administrado permite hipotetizar
que la señora estaba intentando “blanquear” la ingesta de alguna sustancia
química al amparo de un remedio recetado.
Por último, resulta posible suponer que una persona con
“problemas nerviosos” concurra a un médico y conozca el medicamento que toma,
con la dosis diaria indicada por el profesional, que excluye la necesidad de
llevar un blister de pastillas en el bolsillo del pantalón.
Si bien se trata en principio de presunciones a la hora de
elaborar hipótesis iniciales, ameritan ser atendidas; luego en el tratamiento
con el paciente podrán refutarse o corroborarse, o quizás no las podamos revalidar.
En última instancia, trabajaremos siempre con lo que en el paciente pueda
manifestarse cómo déficit funcional, aunque su etiología continúe siendo
incierta.
Dentro del mismo orden, es decir aspectos pre-natales, el
adecuado control médico iniciado ante la sospecha de un posible embarazo, realizado
con una frecuencia mensual y con los estudios bioquímicos y de ultrasonido de
rutina, nos indicaría la existencia de un desarrollo intrauterino controlado.
En algunos estratos sociales, éstas son costumbres poco
frecuentes; la madre suele concurrir al médico por primera vez pasada ya la
mitad del embarazo (en ocasiones recién en el último trimestre), por lo tanto
el seguimiento médico que puede hacerse del desarrollo del bebé en el útero es
limitado, y se corre el riesgo de no detectar anomalías que tomadas a tiempo,
permitirían al obstetra indagar -si fuera necesario- posibles trastornos
genéticos, inadecuada nutrición, retraso en el crecimiento intrauterino, hipertensión
de la gestante, diabetes, y una gama de “pequeñas cuestiones” que a posteriori podrían
traducirse en importantes disturbios en las habilidades cognitivas en el
paciente.
En relación al parto, es preciso no considerar únicamente
la primer respuesta y la más común: “parto normal” o “cesárea”: en el primer
caso, es relevante solicitar a la madre que narre los detalles de ese
nacimiento, pues frecuentemente esto nos lleva a comprender que lo que fue calificado
como “normal”, estuvo acompañado de ciertos pormenores que complicaron el
alumbramiento, donde quizás haya habido sufrimiento fetal, poniendo así en
riesgo las condiciones vitales del bebé. Existen en estos casos altas
posibilidades de que se produzcan episodios de hipoxemia[9],
hipoxia[10]
y/o isquemia[11], lo cual puede producir encefalopatía
hipóxica-isquémica[12],
con las altamente probables secuelas neurológicas, observables luego en la
clínica.
En el caso en que la madre refiera cesárea, es pertinente
despejar los motivos de la intervención, ya que salvo en determinados casos en
que esta intervención esté programada por antecedentes de la gestante, suele
suceder que se decida realizarla ante cuadros agudos en los cuales esté en
juego la salud del bebé o de la madre, como en el caso en que se presenta un
episodio de eclampsia[13],
ante lo cual es pertinente no descartar la presencia de los factores de riesgo
mencionados en el párrafo anterior.
Nos resulta pertinente señalar algunas particularidades
de la población que concurre al SAOP, que como ya se mencionara anteriormente,
pertenece a los sectores más vulnerables y de extrema pobreza de zonas del
conurbano aledañas a la institución. En tal sentido, y en línea con el
pensamiento de Sebastián Lipina (2006), consideramos que en la actualidad ya no
resulta posible desligar a las neurociencias de los problemas inherentes a la
pobreza, sino que por el contrario la utilidad de estos saberes representan una
posibilidad maximizadora tendiente a dar explicación a un sinnúmero de
cuestiones relacionadas con el desarrollo neurocognitivo de los sujetos inmersos
en situaciones de vulnerabilidad social (Lipina, 2006).
Desde los aportes de las neurociencias
comprendemos que existen una serie de “factores mediadores” provenientes del contexto,
externos al sujeto, que sin embargo serán los encargados de orientar de manera
positiva o negativa -según sea la calidad de los mismos- a las predisposiciones
genéticas; que a partir de estos aportes (factores epigenéticos) irán modelando
y dando forma al sustrato neural de los sistemas de percepción y cognitivos.
Estos factores mediadores tales como nutrición, condiciones
ambientales, interacciones entre padres e hijos, prácticas de crianza,
controles de salud, características edilicias de vivienda y de la comunidad de
pertenencia y cuidados médicos prenatales, entre otros, se transforman en
factores de riesgo para las poblaciones que se encuentran en condiciones de
vulnerabilidad social.
Ante un fenómeno tan complejo como es el desarrollo
infantil, resulta indispensable un abordaje multidisciplinario, la creación de
redes sociales de contención y atención a estos sectores vulnerables de la
población.
Un instrumento de gran utilidad que es relativamente poco
tenido en cuenta a la hora de realizar en la entrevista de admisión o en una
anamnesis, es la Libreta
de Salud que se entrega a los padres al momento de nacer su hijo/a. En ella
constan datos acerca de los controles gestacionales realizados, antecedentes
familiares de enfermedades de la gestante y cantidad de partos anteriores,
entre otras consideraciones, así como datos relativos al parto y nacimiento del
bebé.
Con este documento podemos corroborar y/o refutar la
precisión de los datos aportados por los padres, puesto que en él se hace
referencia a semanas de gestación, peso del recién nacido, signos vitales, en
ocasiones constan los valores de APGAR, maniobras de asistencia respiratorias (de
haber sido necesarias), enfermedades previas o contraídas durante el embarazo;
todos datos que poseen una gran relevancia a la hora de evaluar factores de
riesgo para el neonato.
Acerca del posible
paciente en admisión
Como ya se ha mencionado anteriormente, existen
cuestiones de orden psicológico que deben ser despejadas para realizar una
lectura clínica acerca del posicionamiento subjetivo y/o de alteraciones en la
estructuración psíquica del posible paciente, ya que esto puede influir de una
manera directa o indirecta en las dificultades de aprendizaje que se le
atribuyen, y posibilitar eventualmente que el admisor establezca la necesidad
de priorizar un tratamiento psicológico, por ejemplo.
Además de este aspecto, existen datos que resulta adecuado
conocer a la hora de pensar las causas de un supuesto desfasaje cognitivo. En
principio, es importante indagar cuestiones relacionadas con pautas
madurativas, desarrollo motor y adquisiciones motrices, tales como sostén cefálico,
sedestación, gateo y adquisición de la marcha; tipo de alimentación, edad en la
que el niño/a realizó la incorporación de alimentos semisólidos y tolerancia a
los mismos; control de esfínteres, adquisición del lenguaje, entre otros datos que
ayudan a establecer si estos logros evolutivos se adquirieron dentro de los
parámetros esperables, o bien existen una o varias áreas en las que se han presentado
desfasajes.
El relato de los padres guiará al admisor a profundizar
en aquellas cuestiones más relevantes; si nos encontramos en la consulta con la
información acerca de que un niño “no
habla bien”, como suelen manifestar los padres, es importante indagar cómo
fue la incorporación de sólidos, si hubieron dificultades para tragar los
alimentos, si el niño/a realizó balbuceo promediando los 8 a 10 meses aproximadamente,
entre otras cuestiones. Estos datos nos orientarán acerca de sus primeras
praxias orofaciales[14],
las que serán el sostén indispensable para una posterior articulación del
lenguaje.
Dentro de la misma cuestión, podrían ofrecerse varios
ejemplos que sería extenso enumerar, corriéndose el riesgo de realizar una
categorización esquemática, que no estaría condiciendo con la concepción
clínica del tratamiento psicopedagógico. Queda pues a criterio clínico del
entrevistador -en una “escucha integradora”- la profundización de antecedentes
que pudieran aparecer relacionados con las dificultades actuales del niño/a en
consulta.
En ocasiones, la tardanza en la adquisición de las pautas
madurativas iniciales nos está permitiendo construir indicadores de un posible
descenso cognitivo, que quizás pudieron resultar desapercibidos para padres y pediatras,
y que salen a la luz frente a las exigencias de la escuela de apropiarse de los
contenidos por ella propuestos.
Es importante también realizar un recorrido por la
historia escolar del niño que incluya edad de inicio de la escolaridad,
condiciones de adaptación a la misma, permanencias realizadas y cambios de
escuela si los hubo. Estos datos, a la hora de realizar nuestras observaciones
y una primera aproximación a la etiología de las dificultades del niño/a,
formarán un bloque a partir del cual se irán jerarquizando indicios
significativos de manera de orientar el probable diagnóstico y eventual tratamiento.
Consideraciones
finales
Por último, nuestro quehacer clínico de admisión en el
dispositivo del SAOP, consistirá en desarrollar por escrito nuestras primeras
impresiones, realizando una puntuación de las observaciones más relevantes
obtenidas en la entrevista, lo que constituirá el documento inicial de la
historia clínica del paciente.
En este documento, adquiere singular importancia el modo
en que ordenemos los datos obtenidos junto con nuestra impresiones clínicas que
consideramos serán de utilidad al profesional que será asignado para el proceso
diagnóstico del paciente. Al momento de reconstruir por escrito la entrevista
de admisión, deberá ponerse especial énfasis al hecho de que el informe de esta
entrevista no se convierta en un registro descriptivo de orden cronológico,
sino por el contrario, se ordenarán los datos respetando un ordenamiento por temáticas
relacionadas, a partir de un esquema general que podría enumerarse del
siguiente modo:
Datos completos
del paciente y su familia:
nombre y apellido del niño o niña, edad, fecha de nacimiento, nacionalidad,
domicilio, situación escolar, escuela a la que concurre; nombre, apellido, edad,
escolaridad y ocupación de sus padres y del grupo familiar conviviente.
Descripción de la
entidad derivante al SAOP:
docente u otro profesional; en ocasiones iniciativa familiar, por lo general materna.
Nombre del
admisor/a, dejando
a continuación el espacio a completar por el/la profesional a cargo del
diagnóstico.
Descripción y
análisis de la madre y/o padre: se incluirán aspectos que describan características socio-culturales
de los padres: recursos simbólicos, predisposición para aportar datos,
expresión verbal, organización de su discurso, eventual compromiso con el
tratamiento de su hijo/a, y -en la medida de lo posible- inferencias acerca de
ciertas características psíquicas y/o subjetivas que resulten pertinentes a la
hora de evaluar peculiaridades relativas a aspectos vinculares dentro de la
estructura familiar, que podrían estar interviniendo en la conflictiva por la
cual se consulta.
Descripción de
la demanda explícita: en
líneas generales, en este punto se consignan las dificultades de aprendizaje en
una o varias áreas de conocimiento y/o problemas conductuales, las que surgirán
del relato de los padres o de la nota de derivación.
Datos acerca de
la gestación, parto y adquisiciones básicas del niño o niña: se realizará una reseña de
aquellos indicios relevantes referidos a factores pre y perinatales, como así
también pautas evolutivas, en virtud de lo ya expuesto en los dos subtítulos anteriores.
Aspectos
subjetivos: en
este punto el admisor/a debe referir las modalidades de vinculación del niño
con los sujetos y objetos de su vida cotidiana; intereses, gustos, amigos,
juegos preferidos y relación con las personas de su entorno.
Motivo de
consulta a juicio del admisor/a (observaciones del admisor/a), o “demanda implícita” inferida
a partir del desarrollo y la dinámica de la entrevista mantenida con los
padres.
Estas puntuaciones nos llevarán a realizar hipótesis
generales acerca de la problemática y/o sintomatología y su posible etiología,
las que guiarán las sugerencias del admisor/a orientadas tanto al trabajo
directo con el niño/a (observación de aspectos funcionales tales como atención,
memoria, lenguaje, presencia de signos blandos, necesidad de evaluar incidencia
de indicadores que emerjan relacionados con factores psicológicos, etc.), como
en relación a otros ámbitos en los que se desempeñe.
Al respecto, la comunicación con la institución escolar y
con otros profesionales involucrados en la asistencia del niño/a, permitirá
ampliar datos del desempeño general del niño/a, a fin de intentar un abordaje
conjunto que redunde en beneficio del paciente.
Finalmente, será el encuadre clínico del profesional lo que
dirija el tratamiento, lo que irá configurando el eje de trabajo y las
estrategias de intervención pertinentes en función de las características del
niño/a, lo cual sólo será posible descubrir a partir del conocimiento del
paciente, sus habilidades y dificultades, y la incidencia que éstas puedan o no
tener en su posicionamiento subjetivo.
“…ese conjunto de
aspectos subjetivos de cada uno
de los padres,
determinará el lugar que ese hijo ocupará
en la cadena de las generaciones y en la
estructura familiar.
Ese lugar asignado
puede muchas veces construir su destino…”
Horacio Belgich
BIBLIOGRAFÍA
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diagnóstico. Buenos Aires. Psicoteca Editorial.
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Lo oculto desde una visión neuropsicológica" en: VI Congreso Virtual
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Sampieri Hernández,
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[1] El presente capítulo ha sido corregido y aumentado por la autora en
2014 (Nota del Editor)
[2] El SAOP depende directamente del Decanato de la Facultad de Ciencias
Sociales (Nota del Editor)
[3] Universidad
Argentina J.F. Kennedy. “Más allá de lo obvio.
Lo oculto desde una visión neuropsicológica"
[4] Atentos al carácter complejo que suponemos en los aprendizajes
humanos, replanteamos la idea de jerarquizar
los datos de la Entrevista de Admisión
y en su lugar nos proponemos llevar a cabo un trabajo de identificación de información significativa para formular hipótesis
diagnósticas. (Nota del Editor)
[5] Epigénesis: capacidad del medio ambiente para provocar
expresiones génicas que de otro modo no se producirían.
[6] Investigación SAOP (2007) “Relación entre los cuidados
obstétricos maternos y los problemas neuropsicológicos de aprendizaje en niños” (Aprobado por resolución del consejo académico n°
009/07)
[7] TORCH: Toxoplasmosis, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes.
[8] Clonazepán: Depresor del Sistema Nervioso Central. Derivado
benzodiazepínico cuyos efectos farmacológicos son: ansiolítico, miorrelajante,
sedante, anticonvulsionante, de alto potencial adictivo, por lo que debe ser
administrado bajo prescripción y estricto control profesional. Su uso en
adictos y mezclado con otras sustancias, especialmente con alcohol, es una
costumbre que se ha generalizado en el conjunto de las adicciones.
Kalina E.
(1998). Clínica y farmacoterapéutica del
"mal uso o uso abusivo" de moléculas benzodiazepínicas. El papel del
clonazepan.
[10] Hipoxia:
Disminución en el suministro de oxígeno a los tejidos.
http://www.clinicasalud2001.com/diccionario/h.html
http://www.clinicasalud2001.com/diccionario/h.html
[11] Isquemia: Disminución transitoria o permanente del riego
sanguíneo de una parte del cuerpo, producida por una alteración normal o
patológica de la arteria o arterias aferentes a ella.
http://www.diccionario-medico.com.ar
[12] Encefalopatía
hipóxico-isquémica perinatal:
La lesión cerebral hipóxico-isquémica está caracterizada por
alteraciones bioquímicas y clínicas secundarias a períodos de asfixia perinatal
y son responsables de deficiencias neurológicas incluidas retraso mental,
parálisis cerebral infantil, espasticidad, coreoatetosis, ataxia, epilepsia y
en algunos casos la muerte.
http://www.imbiomed.com
[13] Eclampsia: aparición de hipertensión durante el embarazo en una mujer normotensa después de la vigésima semana
de gestación. Se caracteriza por la aparición de episodios convulsivos
generalizados durante el embarazo, parto y puerperio sin que haya epilepsia
o hemorragia cerebral. Suelen aparecer antes de su instauración síntomas
prodrómicos (vómitos o náuseas, mareos, dolor de estómago). http://wikipedia.org
[14] Praxias: Habilidades motoras adquiridas. Praxias
orofaciales: referido a la motricidad de los órganos fonoarticulatorios.
http://www.fonoaudiologoscba.org.ar
